Фантомные боли в конечностях - один из наиболее серьезных болевых синдромов. Впервые они были описаны в 1552 году Амбруазом Паре, но до сих пор механизмы, лежащие в их основе, не вполне изучены, а перспективы их быстрого устранения весьма печальны.

Процент ампутантов, страдающих фантомными болями удивительно высок. Одно из наиболее подробных исследований в этой области ( Jensen et al., 1983, 1985) показало, что у 72% ампутантов фантомные боли возникали уже в первые 8 дней после операции, через 6 месяцев они отмечались у 65%, двумя годами позже - у 60%. По данным Krebs et al., 60% ампутантов продолжают жаловаться на боли в фантомной конечности и через 7 лет. Эти данные подтверждаются и другими исследователями (60%: Carlin et al., 1978, 78%:Sherman et al., 1984). Однако с течением времени болевые атаки становятся реже. По материалам серьезного исследования среди ветеранов войны в США, у 85% опрошенных фантомные боли и боли в культе достигают такой силы, что нарушается работоспособность и социальный статус пациента (Sherman et al., 1984).

Не смотря на существование более 40 методов терапии фантомного болевого синдрома (Sherman et al., 1980), только 15% больных полностью избавляются от этого страдания, что, возможно, является следствием не полного понимания механизмов, обуславливающих возникновение фантомных болей.

Безболезненный фантом.

Многие пациенты продолжают ощущать фантомную конечность сразу после ампутации руки или ноги (Simmel, 1956). Фантомная конечность обычно описывается имеющей такую же форму и характеристики, что и настоящая конечность до ампутации. Возникает ощущение, что фантомная конечность занимает такое же положение в пространстве, какое занимала бы реальная, когда пациент идет, садится, ложиться в постель. В начале она ощущается нормальной по размеру и форме, ампутант пытается взять предмет отсутствующей рукой, встает с постели на отсутствующую ногу. Со временем, однако, фантомная конечность меняет форму, может занимать неестественное, вычурное положение в пространстве, становится менее отчетливой, а может и полностью исчезнуть.

Ампутация конечности не является единственным состоянием, при котором возникает фантом. Безболезненный фантом часто описывается больными с локальным блоком чувствительности какой-либо части тела. Что и было описано Simmel (1962) у больных с повреждением спинного мозга, Melzack и Bromage (1973) у больных с повреждением плечевого сплетения. При блоке плечевого сплетения в фантомной руке ощущается сильный зуд, покалывание, больной особенно четко чувствует положение кисти, пальцев в пространстве. Когда же пациент смотрит на настоящую руку, положение которой отлично от фантомной, оба образа немедленно сливаются. При закрытых глазах фантом занимает прежнюю позицию (Melzack и Bromage, 1973, !974). Это наводит на мысль, что существование фантома обусловлено активностью центров коры головного мозга, отвечающих за схему тела. В отсутствие афферентных импульсов, идущих от рецепторов кожи, мышц, суставов (и в отсутствие контроля зрения) восприятие положения в пространстве может существенно отличаться от реального.

Болезненный фантом.

Различие между безболезненным и болезненным фантомом не велико. Некоторые ампутанты имеют очень слабые боли или ощущают их достаточно редко. Другие страдают от болей периодически, от нескольких атак в день до 1 - 2 раз в неделю. Остальные подвержены постоянным болям, варьирующим по интенсивности и качеству. По характеру описываемые боли можно разделить на 3 группы: с преобладанием "каузалгической" (жгучей, палящей), с преобладанием "невралгической" боли (подобной удару электрического тока) и с болью типа "крампи" (сводящей, стискивающей). Они могут начаться непосредственно после ампутации, а иногда возникают недели, месяцы и даже годы спустя. Боль может ощущаться в определенной части фантомной конечности (Lingston,1943). Так, например, больные жалуются, что фантомная кисть сжимается в кулак, пальцы сведены, впиваются в ладонь, от чего кисть устает и болит.

Если боль существует достаточно продолжительное время, другие участки тела сенсибилизируются, и простое прикосновение к ним вызывает спазм и интенсивные боли в фантомной конечности (Croncholm, 1951). Боль, кроме того, часто провоцируется висцеральными импульсами, например, при мочеиспускании и дефекации (Henderson и Smyth, 1948). Даже эмоциональные переживания, стресс могут вызвать усиление болей. При этом оперативные вмешательства, такие как невро-, радикуло-, симпатикотомия и другие, часто безуспешны, и больной может быть подвергнут целому ряду операций без значимого снижения интенсивности болей.

Свойства фантомных болей.

Фантомные боли в конечностях характеризуются 4-мя основными свойствами:
Боль продолжается после заживления поврежденных тканей. У одних пациентов боли преходящие, а у других сохраняются годы и десятилетия (Sunderland, 1978), даже когда первоначальное повреждение полностью заживает. Иногда боль подобна той, которая предшествовала ампутации (Bailey и Moerch, 1941, White и Sweet, 1969). Так, например, больной, повредивший палец щепкой, отскочившей от дерева, а в последствии потерявший руку в результате несчастного случая, жаловался на боль в пальце, точно такую же, как от вонзившейся в прошлом щепки. Так же и больные с ампутированной ногой чувствуют в ней боль от язв, существовавших в реальной ноге до ее оперативного удаления. В течение двух лет после ампутации 45% больных чувствуют боль в одной определенной локализации, а 35% больных - такую же боль, как и накануне ампутации (Jensen et al., 1985).
Триггерные зоны могут распространяться на здоровые участки той же или противоположной стороны тела (Cronholm, 1951). Легкое прикосновение к другой конечности или к голове может спровоцировать приступ ужасной боли в фантомной конечности. Очевидно, что боль в месте, удаленном от культи может вызвать фантомную боль. Например, стенокардия, развившаяся на протяжении 25 лет после ампутации, может провоцировать сильнейшую боль в фантомной конечности при каждой атаке.
Длительное облегчение боли может быть достигнуто снижением соматической импульсации. На этом основаны такие методы лечения, как местное введение анестетиков в чувствительные участки или нервы культи. Эти блокады могут остановить боль на часы, дни, недели, даже навсегда, но, как правило, эффективны только в течение нескольких часов (Livingston, 1943).
Кроме того, длительное облегчение боли может быть обусловлено и усилением сенсорных импульсов. Инъекции гипертонического раствора в соответствующие участки вызывает боль, иррадиирующую в фантомную конечность, длящуюся около десяти минут, с последующим драматическим частичным или полным исчезновением боли на часы, недели или навсегда. Вибрационная стимуляция, электростимуляция мышц культи может также приносить облегчение. Хирургическим путем электроды могут также быть размещены на спинном мозге.

Патогенез фантомных болей и их лечение.

Исторически, поиск механизмов, лежащих в основе фантомных болей, идет от периферии к центральной нервной системе. Самым ранним хирургическим методом лечения было удаление невром, которые формируются на перерезанном нерве и препятствуют нормальной регенерации. Следующий этап - перерезка чувствительных корешков спинного мозга. Оба эти метода оказались мало эффективны, как и прерывание восходящих путей в спинном мозге. Они не только не приносят длительного облегчения, но и нередко приводят к усилению болей, дискомфорту. Умеренно эффективна также симпатикотомия. На прерывании афферентных болевых импульсов базируются и стереотаксические операции на ядрах таламуса. В целом же все хирургические методы лечения фантомных болей признаны сравнительно не эффективными.

Воротная теория боли определила появление таких методов лечения, как стимуляция задних столбов спинного мозга, чрезкожная электронейростимуляция, вибрационная стимуляция культи, что приводит к активации антиноцицептивной системы. Нисходящие антиноцицептивные влияния реализуются на уровне задних рогов спинного мозга (Крыжановский Г.Н. с соавт., 1974), что дает основание предположить спинальный механизм фантомных болей (денервационная гиперчувствительность сегментарного аппарата и ослабление нисходящих антиноцицептивных влияний).

В настоящее время складывается впечатление об этапности фантомного болевого синдрома (Гнездилов А.В., Овечкин А.М.,1995):
Формирование генератора патологически усиленного возбуждения на уровне спинного мозга и нарушением характера восходящих влияний на таламические структуры, что подтверждается эффективностью электронейростимуляции на данном этапе (нормализация ЭЭГ и снижение интенсивности болей).
Формирование генератора патологически усиленного возбуждения на уровне ретикулярной формации, ствола, срединных структур головного мозга. При этом на ЭЭГ отмечается постепенное доминирование быстрой бета-активности в передних и центральных отведениях и десинхронизация альфа-активности. На этой стадии ограничена эффективность применения чрезкожной электронейростимуляции.
Далее в результате в результате взаимодействия ноцицептивных влияний со стороны генератора патологически усиленного возбуждения спинного мозга на таламо-кортикальную систему и активирующих влияний со стороны формирующегося супрасегментарного генератора патологически усиленного возбуждения на корковые структуры через ретикуло-кортикальные связи и таламические образования, по-видимому, формируется патологическая алгическая система, включающая таламические структуры, а также двигательные центры экстрапирамидной системы. На этой стадии на ЭЭГ появляется резонирующий источник быстрой генерализованной активности (20-25 Гц), распространяющейся по всему неокортексу, а также миоклонические двигательные автоматии в культе.

Особенно характерны пароксизмы высокоамплитудных спайковых разрядов на ЭЭГ и миоклонические подергивания в мышцах культи для больных с невралгической болью. В этой группе методом выбора в терапии является применение антиконвульсантов (карбамазепин, дифенин).

Высокоинформативным методом изучения механизмов фантомного болевого синдрома, подтверждающим формирование патологической алгической системы в структурах, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности, является регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). У больных с фантомным болевым синдромом отмечалось снижение порога вызванных потенциалов, увеличение их амплитуды и расширение фокуса максимальной активности в контралатеральной по отношению к перерезанному нерву соматосенсорной коре при стимуляции нервов культи или срединного нерва руки на стороне ампутации по сравнению с аналогичными ССВП, полученными в ответ на раздражение соответствующих нервов здоровой стороны (Кукушкин М.Л., 1995г). Одновременно у этих пациентов были выявлены гиперсинхронные постразряды, следующие за основными компонентами ССВП и признаки эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Представленные данные свидетельствуют, что у больных с фантомным болевым синдромом наблюдается устойчивое повышение возбудимости и реактивности центральных образований мозга, включая кору больших полушарий, отражающие системные патологические изменения в деятельности ноцицептивных структур, связанные с формированием патологической алгической системы, являющейся основой нейрогенных болевых синдромов.

При регистрации ССВП у пациентов, не имеющих фантомных болей, не было выявлено отличий в амплитудно-временных характеристиках компонентов контралатеральных ответов при стимуляции пораженной и здоровой стороны. Вместе с тем, у ампутантов без фантомного болевого синдрома обращает на себя внимание отсутствие различий между ипси- и контралатеральными ССВП (как в пороге возникновения, так и в амплитуде первичных компонентов ответов), которые наблюдаются в норме у здоровых испытуемых, а при нейрогенной боли даже усиливаются. Изменения, отражающие облегчение проведения афферентных сигналов от пораженного нерва в структуры ипсилатерального "здорового" полушария, по всей видимости обусловлены пластическими перестройками, направленными на предотвращение развития патологической алгической системы. Характер пластических изменений в каждом конкретном случае зависит от множества факторов как внутренних (генетически детерминированных - тормозные процессы в ЦНС), так и внешних (таких как стресс, боль и др.).

Известно, что низкочастотная транскраниальная магнитная стимуляция (1 Гц) снижает возбудимость подвергшихся воздействию участков коры головного мозга. Таким образом, учитывая все вышеизложенное, транскраниальная магнитная стимуляция контралатеральных ампутированной конечности заднетеменных участков коры головного мозга может быть предложена к использованию в лечении фантомных болевых синдромов.

http://www.painstudy.ru/matls/review/fantom.htm

Исправлено chezzz (27.10.09 00:14)

CHukePC, ну спроси у них, наверное все по разному.
chezzz, при том, что объяснить, что такое Ад сложно. Но легче когда человек верит в существование грубой и тонкой материальной природы и в существование души. Мы же не тело.

chezzz написал(а):

По материалам серьезного исследования среди ветеранов войны в США

значит влияет не только наличие раны на силу боли?

chezzz написал(а):

сенсибилизируются

chezzz написал(а):

ноцицептивных

chezzz написал(а):

транскраниальная

обожаю такие слова )))

chezzz, если посмотреть, то не верить легче : заповедей и правил соблюдать не надо-делай что хочешь и с кем хочешь

temnenkaja написал(а):

делай что хочешь и с кем хочешь

единственная интересная мысль в этой теме...

CHukePC написал(а):

и как вера связана с закономи или, скажем, с нормами морали?

Законы к черту, а нормы - надо еще понять, что это за нормы такие

Ратмир написал(а):

Законы к черту

При этом, чуть что - так сразу "Мииилиииииииицииия!1!"

Ратмир написал(а):

надо еще понять, что это за нормы такие

Вроде большой уже.

CHukePC написал(а):

Вроде большой уже.

Большой, ага, ага, вот и понимаю что те нормы которые выставляют на показ в нашем обществе являються обычной шкуркой... А что там на самом деле, под этой шкуркой, сам черт не разберет.
Поэтому, чтобы не сходить с ума и не разрываться на части, с приходом понимания, создаешь свои правила и обрастаешь своими принципами, которые и являються, теперь, для тебя нормами морали. И ты, если ты активный человек, начинаешь их навязывать остальному обществу, сейчас я это делаю, а общество либо тебя отвергает либо принимает - порой это и не разберешь.

chezzz написал(а):

га,а "анархия - мать порядка"

Вот только не надо этого - я не анархист.
Законы к черту - закон не заставляет не учит тебя жить
Закон, лишь только, ограничивает твои действия или направляет, зависит как от этого посмотреть...
А знаменитая фраза - "Закон суров, но это Закон" уместна только когда приходит пора наказания, предусмотренная этим законом.
А как жить по нему - ты выбираешь сам

А насчет веры...
Вера это основа "Культуры"
Закон это основа "Цивилизации"
Эти два понятия разные, и порой не совместимы... правда мы заставляем их худо-бедно уживаться

chezzz написал(а):

избегать общества и жить по своим принципам с самим собой.

вот это и есть - когда тебе не удаеться заставить жить общество по твоим принципам, а довольствоваться малой частью его ( семьей) ты не можешь - вот и живешь на отшибе

chezzz написал(а):

Ницше вырос в семье священника.

в семье не ...
не факт...видимо он не понимал, почему они так смиренно живут, смысл этого, а его так привлекала девчушка из соседнего двора с сигаретой в руках и небрежно распущенными волосами...
все-таки хочешь...а зачем тогда жить? почему не ускорить процесс?

chezzz написал(а):

Ратмир написал(а):

Закон, лишь только, ограничивает твои действия или направляет

и в то же время ты пытаешься жить по принципам,которые вывел для себя и которые составляют твою систему ценностей.а с другой стороны - законы, якобы объективные, но принятые тем пресловутым большинством.выход в поиске компромисса?

нет. Закон, понятие закона, структуру Закона, вывели и создали самые сильные, те кто заставил жить общество по своему. Цель создание Закона двоякая - с одной стороны не дать другим возвыситься, с другой отобрать из всего общества самых "сильных", тех кто сможет перешагнуть закон  - именно перешагнуть, а не проломить его в состоянии аффекта.
Это как бордюры на дороге - они ограничивают тебя, но не мешают.
И только не говорите, что если выедешь на тратуар то задавишь пешеходов - это как раз относиться к понятию " ломиться в состоянии аффекта"

Ну раз мама сказал, тогда да

Ратмир написал(а):

самые сильные

есть два типа сильных людей: тех, кого уважают и тех, кого боятся. ну если про вторых говорить, то да...похоже
надо же в тему сказать : SpikeRap, +1

temnenkaja написал(а):

есть два типа сильных людей: тех, кого уважают и тех, кого боятся

это одно и тоже - уважение рождает страх, и наоборот.

chezzz, да, да я так считаю

ну может быть....кто-то хочет жить в особняке, кто-то и из помойки согласен питаться, каждому свое
религия...вот тоже интересовалась:почему же люди так религию любят, покопалась не в науке(которая ее ненавидит), а в самой религии(которая ровно относится к ак к верующим, так и к неверующим) и поняла (только не надо просить написать)

а по теме - деньги за твою кровь это всего лишь бутарафория - рыночные отношения же)))
Раньше вообще сдавали кровь просто так.
На самом деле вопрос не в деньгах за кровь, а опять же в принципах...
Твою кровь могут влить раненому солдату, роженице или смертнику( если ему повезло и он выжил после первого выстрела)
Решать только тебе - будешь ты задумываться или нет.
Хотя я сдавал в свое время из-за денег - тогда это был способ заработать,
А последний раз, когда деньги уже были, сдавал для знакомой девушки, у которой ожидались тяжелые роды

temnenkaja написал(а):

CHukePC, там и так ясно...

ничего там не ясно.
Вера и религия - они про разное.

chezzz написал(а):

с верой проще

наоборот :)
тогда что такое совесть? если по твоей логике-то воровать нормально, если не заметит никто, конечно )

temnenkaja написал(а):

если по твоей логике-то воровать нормально

если по моей логике - то каждый индивид,выросший в обществе,должен уже более-менее сформироваться как личность годкам эдак к 20.и если он считает,что воровать - это нормально, то и жить он будет среди таких же,как и он и там,где положено ему жить.
а если человек уважает себя,свои принципы,то он будет уважать и других,принципы которых он если и не принимает,то понимает и относится с уважением.

то есть ты главную заповедь религиозную написал? :)
так значит религию не просто так придумали, минимум кто-то очень умный придумал и, видимо, не от страха одиночества, а из знания законов жизни

раз уже были законы жизни, то религию придумали не просто так,ага. только зачем повторяться? значит,кому-то так надо было. управлять людьми,править миром,возвыситься - кто сейчас разберёт.
думается мне,что ещё задолго до появления религии любой австралопитек,стащивший кусок мамонта у соседа незамедлительно получал дубиной по рукам. и это нормально.
просто потом нашлись умельцы,которые формализовали и преподнесли законы существования людей в социуме как данные свыше и неподлежащие обсуждению. был ли в этом шкурный интерес? вполне возможно.

Исправлено chezzz (27.10.09 01:16)