Лекарственный кризис:
причины возникновения и пути выхода

Начало 2007 года чем-то напоминало события двухгодичной давности. Тогда в январе 2005 из-за непродуманной реформы - "монетизации льгот" страну начали сотрясать выступления людей, которые лишились льгот. Конечно, социальные последствия лекарственного кризиса начала этого года значительно меньше, чем в период "монетизации". И все же, то, что происходит, вызывает ощущение уже виденного - нарастание недовольства "лекарственных льготников", их многочисленные обращения с жалобами в органы власти, депутатам всех уровней, СМИ; обсуждение возникшей проблемы Президентом и Правительством РФ; заявления представителей политических партий и общественных организаций. Правда, до перекрытия улиц дело еще не дошло, но в ряде регионов ситуация близка к этому. И как завершение всех этих параллелей с "монетизацией" - вызов в Государственную Думу министра здравоохранения и социального развития М. Зурабова, его гневные обличения депутатами и требования немедленно исправить ситуацию.
Но есть и одно важное отличие нынешней ситуации от того, что было два года назад. Зурабов на этот раз сказал то, чего не говорил в 2005 году. Причины возникшего кризиса носят более глубокий и фундаментальный характер, чем ошибки и недоработки его министерства (хотя и их было не мало). Возможно, еще и поэтому непопулярный министр пока остался на своем посту. Хотя, похоже, Зурабовым пожертвуют поближе к выборам в Государственную Думу. Однако это проблему обеспечения нуждающихся людей льготными лекарствами не решит, если не изменить саму систему этого обеспечения.
Как это сделать? Я по профессии - врач и поэтому попробую ответить на этот вопрос в том алгоритме, в котором привык работать с больными: сначала поставить диагноз, а затем уже назначать лечение.

Диагноз
Чтобы не начинать совсем уж издалека, проанализируем то, как созревал и прорвался наружу нынешний лекарственный кризис. Здесь получилась вариация известного выражения экс-премьера Черномырдина - сначала не надолго было лучше, а потом стало даже хуже, чем всегда.
Все началось в 2005 году с реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (в дальнейшем - ДЛО). Только за 9 месяцев 2005 года на нее выделили более 50 миллиардов рублей, по итогам же того года она составила треть всего фармацевтического рынка России. Фармацевтические компании были заинтересованы в этой программе, врачей стимулировали, чтобы они выписывали больше лекарств. Впервые льготники почувствовали заботу о себе, получили доступ к качественным лекарствам, уровень госпитализации среди участников программы ДЛО (по данным "Медицинской газеты" № 17 за 2007 год) снизился на 10 - 15 %, снизился и уровень смертности.
Однако чисто рыночный механизм реализации этой программы дал о себе знать уже в первые месяцы ее реализации. Лекарственные препараты, поставляемые по ДЛО за государственный счет, стали стоить дороже, чем точно такие же лекарства, продаваемые в аптеках за "живые деньги", это касается и отечественных и импортных препаратов. Вместо того, чтобы призвать компании-поставщики к порядку, Минсоцздрав не придумал ничего другого, как заявить, что это происходит только потому, что в розницу в аптеках продается контрафактная продукция. Аптекам ничего другого не оставалось, как поднять цены до того уровня, который был по ДЛО. То есть решили действовать по очень абсурдной логике - дорогое лекарство фальсифицированным быть не может.
В силу этого у нас сейчас и сложилась абсурдная ситуация: по данным Счетной палаты в России лекарства стоят в среднем на 10 - 15 % дороже, чем в гораздо более зажиточной Германии. То есть, за провалы программы ДЛО заплатили и те, кто ее услугами не пользовался.
А то, что она проваливается, стало ясно уже в 2006 году. На программу тогда выделили 34 млрд. рублей, в 2007 году - столько же. Но, в отличие от 2005 года, денег не хватило и не хватает. Долг государства поставщикам лекарств за прошлый год составляет 40 млрд. рублей (то есть больше, чем выделено на этот год). И даже срочно выделенные на ДЛО дополнительные 16 млрд. рублей ситуацию не изменят.
Почему денег стало катастрофически не хватать? Дело не только в росте цен на лекарства. Дело в том, что федеральных льготников по лекарствам 14,6 миллиона человек, из них половина лекарства по льготам не брали, но и деньги, полагавшиеся вместо льгот, еще не получили. А затем многие льготники из программы вышли и получили причитающиеся деньги, причем, понятно, что из программы вышли те, кто обходился государству гораздо дешевле, в ДЛО остались люди с самыми "дорогостоящими" заболеваниями. Вышедших из программы было много, а ведь за их счет сохранялся баланс, выраженный в среднем тарифе на льготника - 370 рублей. Программа ДЛО провалилась (все выше приведенные цифры взяты из "Российской газеты" от 16 марта 2007 года).
Как на фоне этого кризиса выглядит наша область, и что здесь происходит? В настоящее время льготное лекарственное обеспечение жителей Новосибирской области осуществляется за счет средств областного бюджета и за счет средств федерального бюджета (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - ФОМС). В соответствии с рекомендациями Правительства РФ эти два направления должны быть доведены до населения в программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. За счет средств областного бюджета бесплатно отпускаются лекарства больным с определенными заболеваниями (сахарный диабет, бронхиальная астма и ряд других) и с 50 % оплатой группам населения в соответствии с определенным перечнем (ветераны труда, репрессированные и другие). За исключением больных сахарным диабетом, потребность в финансовых средствах на расходы по этим статьям пока четко не определена. Но сложившаяся в течение многих лет система обеспечения граждан льготными лекарствами работала в целом удовлетворительно.
До каждого лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) доведены денежные лимиты на прикрепленное население. Поставки "прикрепленным" к ЛПУ аптекам осуществляет бюджетная организация "Новосибоблфарм".
До сегодняшнего дня задержки в обеспечении граждан лекарственными средствами по отдельным видам препаратов носили не систематический характер и были связаны, как правило, с нерегулярным финансированием закупок, невыполнением условий договоров со стороны поставщиков. При этом рецепты сохранялись до получения гражданином лекарственных средств.
За счет средств федерального ФОМС дополнительное бесплатное обеспечение отдельных категорий населения лекарствами осуществляется в соответствии с главой 2 федерального закона "О государственной социальной помощи". Программа ДЛО, о которой уже говорилось, касается граждан имеющих инвалидность (I, II, III группы), ветеранов войн, боевых действий, блокадников, узников концлагерей и др.. Все эти граждане ежегодно имеют возможность до 1 ноября текущего года, вместо льготных лекарств, выбрать денежное содержание социального пакета, где доля медикаментов и санитарно-курортного лечения в 2005 году была 410 рублей, в 2006 году - 424 рубля, а с 1 апреля этого года - 450 рублей. Сегодня в нашей области право на социальный пакет имеют 235329 человек, 149533 человека (63,5 %) будут получать его в натуральном виде.
В дополнение к тому, что выше говорилось о нарастании проблем с ДЛО, стоит добавить следующее. В 2005 - 2006 гг. в России "сверху" было спровоцировано: во-первых, массовое оформление инвалидности (например, в Кузбассе число инвалидов увеличилось на 21 %), во-вторых, была поставлена задача выписать как можно больше препаратов, в том числе дорогостоящих. При этом, как уже было сказано, хотели как лучше. Улучшить качество жизни больных, увеличить продолжительность их жизни, уменьшить уровень госпитализации, сэкономить на больничной помощи, перенося лечение на амбулаторный этап, используя современные, эффективные, но более дорогие по стоимости лекарства. Но необходимость в средствах на ДЛО не просчитали, механизмов управления и регулирования этой программой не создали ни в России, ни в Новосибирской области.
В частности, это легло дополнительным бременем на работу участковой службы, а дополнительных средств выделено не было. Минсоцздрав рекомендовал, например, ввести 5 должностей технического персонала в стандартной поликлинике, но этого никто не сделал. Поставщиком лекарственных средств на территории НСО по ДЛО является фармацевтическая группа "РОСТА" (в соответствии с конкурсным государственным контрактом). В течение 2006 года она поставила лекарств на сумму более 2,1 млрд. рублей, получив в виде компенсации всего лишь 568 млн. рублей. А за два месяца этого года уже выписано рецептов на сумму более 290 млн. рублей. А в федеральном законе "О бюджете Федерального ФОМС на 2007 год" Новосибирской области планируется выделить 670923,8 тыс. рублей.
На 20.02. 2007 года только в Новосибирске на отсроченном обслуживании находилось 15237 рецептов, на 3.03 - уже 17442. Дефектура составляет 100 препаратов, среди которых есть трудно и просто незаменимые по механизму действия. Заявки лечебных учреждений выполняются и по ассортименту и по количеству не в полном объеме. Административным путем, проводя соответствующую работу с врачами, в соответствии с лимитами значительно уменьшить количество выписываемых рецептов вряд ли получится, так как практически все выписанные в 2006 году рецепты были выписаны обосновано. Отдельные случаи здесь общего правила не меняют.
Предложенные департаментом здравоохранения области меры по сокращению выписки рецептов теоретически могут позволить уменьшить финансовые затраты максимум на 20 - 25 % (до 1,5 млрд. рублей).
Таким образом, сложилась критическая ситуация: с одной стороны имеется значительный долг по итогам минувшего года, с другой - невозможность вложиться в размеры тех средств, которые выделяются на ДЛО в 2007 году. Намерения Федерального фонда ОМС направить на цели ДЛО субсидии НСО на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования (887,3 млн. рублей) приведет к более значительному дефициту государственных гарантий, то есть к тому, что лекарственных препаратов и расходных материалов не будет ни в больницах, ни в поликлиниках.

Лечение
В свете всего вышесказанного, очевидно, что одной только сменой руководства Минздравсоцразвития или выделением дополнительных средств ситуацию не исправить ни на федеральном, ни на региональном уровне, поскольку система ДЛО имеет принципиальные, системные недостатки. Обобщим их:
1. Не проведены расчеты потребности в лекарственных препаратах в количественном и стоимостном выражении.
2. Не учтена реальная болезненность населения разных регионов, поэтому финансирование одного льготника в Сочи и в Новосибирске одинаково.
3. Стоимость лечения самых распространенных заболеваний не укладывается в отпущенные средства.
4. Система закупок абсолютно не прозрачна, стоимость аналогичных лекарственных препаратов, закупаемых в Новосибирской области, минимум на 10 - 15 % меньше.
5. В системе дополнительного лекарственного обеспечения нет ни одного субъекта экономически заинтересованного в рациональном расходовании финансовых средств.
6. Наконец, программа ДЛО в ее нынешнем виде не стимулирует развитие отечественной фарминдустрии, а способствует перекачки миллиардов долларов за рубеж.
Что же нужно, на наш взгляд, делать, чтобы кардинально изменить ситуацию с лекарственным обеспечением насе- ления?
Первое. Осознать масштаб проблемы. Как уже говорилось, в России 14,6 млн. федеральных льготников, точных цифр по региональным льготникам нет, но это примерно 22 млн. человек. Одних больных диабетом 2 млн. 200 тыс. Итак, порядка 36 - 37 млн. человек, то есть каждый четвертый житель страны. Причем, есть болезни, вроде гемофилии или муковисцидоза, при которых потребность в льготных лекарствах оценивается в миллионы рублей в год на одного больного (данные из "Российской газеты" от 16 марта 2006 года).
Второе. Исходить из того, что использование чисто рыночных механизмов в деле обеспечения льготными лекарствами это прямой путь к тому, что лекарства могут по цене стать недоступными не только льготникам, но и людям, которые покупают их за свои деньги. Не стоит уповать на "невидимую руку" рынка, наоборот, стоит признать, что в данном конкретном случае государство, используя силу закона, обязано ударить по этим шаловливым, хотя и "невидимым" "рыночным рукам".
Третье. Главное. Надо перейти к страховому принципу обеспечения лекарствами, как это у нас есть с оказанием медицинской помощи. Когда здоровый будет оплачивать за больного, богатый за бедного и т.п. Это надо знать еще и потому, что безудержный рост стоимости лекарственных препаратов, так же как и услуг ЖКХ, составляют значительную долю в семейном бюджете не только бедного населения, но и так называемого среднего класса, а отдельные категории населения уже сегодня требуют социальной защиты от все возрастающих расходов на таблетки. Это, в первую очередь, ветераны труда, пока еще не ставшие инвалидами. Необходимо предпринять законодательные шаги и включить их в число льготников. Другая категория - это молодежь, в первую очередь, обучающаяся в учебных заведениях. Встречаясь недавно со студентами одного из ВУЗов Новосибирска, мы провели анкетирование, в результате которого получили интересную информацию: более 89% опрошенных заявили, что приобретать "хорошие", но дорогие по стоимости лекарственные препараты им не по карману, поэтому они предпочитают самолечение народными средствами, либо дешевыми лекарственными средствами. А вот на вопрос: "Достаточно ли в городе аптек?" - все ответили: "Да, достаточно".
Эти и другие предложения, а также требование повысить уровень финансирования ДЛО для льготников Новосибирской области прозвучали в обращении депутатов Новосибирского областного Совета на сессии 22 марта к Президенту, Председателю Правительства и руководителю Государственной Думы. Подготовленное по моей инициативе это обращение активно поддержали фракция КПРФ и несколько комитетов областного Совета. Будем ждать….

Депутат Новосибирского
областного Совета депутатов,
главный врач МУЗ ГКБ № 34,
Заслуженный врач РФ,
д.м.н. В.И. Ярохно

http://otchizna.info/Otchizna14/Lekarst … krizis.htm